Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por especialidad Atención Primaria

Informes comentados

Atención Primaria

Informe

Autor del informe original
EM Lonn
Institución: Hamilton Health Sciences,
Hamilton Canadá
El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150919

Comentario

Autor del comentario
Rodrigo Sabio
Médico, Hosital SAMIC, El Calafate, Argentina

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esa causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo en personas con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida, son actualmente objeto de debate.
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esta causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo

en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida son actualmente objeto de debate. En el ensayo clínico Heart Outcomes Prevention Evaluation-3 (HOPE 3), en donde se evaluaron pacientes con riesgo cardiovascular intermedio (hombres de 55 años o más y mujeres de 65 años en adelante), sin enfermedad cardiovascular establecida, bajo tratamiento farmacológico con una combinación de dosis fijas de candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg por día durante un período promedio de 5.6 años; se puso de manifiesto una reducción de la presión arterial en 6.0/3.0 mm Hg, pero sin diferencias significativas en la reducción de los objetivos primarios combinados (mortalidad por causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, insuficiencia cardíaca, revascularización o paro cardíaco reanimado), en comparación con el placebo. Pero cuando se analizan los resultados del subgrupo de pacientes en el tercio superior según sus valores de presión arterial, con una presión arterial sistólica por encima de 143.5 mm Hg (media de 154.1 ± 8.9 mm Hg) y que recibieron tratamiento activo, se observa que presentaron una tasa significativamente menor de eventos cardiovasculares mayores que los pacientes incluidos en el grupo placebo, lo que demuestra el beneficio en este subgrupo de pacientes.
De estos resultados se desprende entonces que si bien por debajo de estas cifras en prevención primaria no se encuentran beneficios en la disminución de la presión arterial, aquellas personas con hipertensión arterial leve por encima de estas cifras, con riesgo cardiovascular intermedio, sí obtendrían una reducción de eventos cardiovasculares mayores con el tratamiento antihipertensivo. Es importante mencionar que en este estudio se incluyó un muy bajo porcentaje de pacientes diabéticos (5.8%) y personas con enfermedad renal crónica leve (2.8%). Los autores del estudio concluyen que estos datos son compatibles con la hipótesis de que el tratamiento farmacológico parece ser beneficioso para las personas sin enfermedad cardiovascular, que tienen una presión arterial sistólica por encima de 140 mm Hg, pero el descenso de la presión arterial no sería requerido por debajo de dicha cifra. Para este grupo de pacientes el concepto de “cuanto más bajo mejor” no sería aplicable, ya que incluso las disminuciones más pronunciadas podrían generar mayor daño, apoyando el concepto de curva en J.
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Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

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Informe

Comentario

Autor del comentario
Pedro Forcada
Doctor en Medicina, Médico Cardiólogo, Especialista en Hipertensión Arterial y Mecánica Cardiovascular, DIM Centros de Diagnóstico, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El péndulo sigue oscilando. En los años ’40 del siglo pasado se decía que “la presión debe ser elevada para que la sangre pase por las arterias duras”, y en los ’80, que “la presión debe llegar a niveles presincopales”. Cada oscilación dejo una elevada cuota de sufrimiento y muerte pero también de aprendizaje. Hoy las oscilaciones son menos amplias, pero no menos peligrosas.
Que el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta a partir de los 115 mm Hg de presión arterial sistólica (PAS) no transforma este valor en un objetivo terapéutico. Esta especulación errónea es muy frecuente desde que la diapositiva del estudio de Lewington y col. se hizo famosa con el JNC VII.¹
Los estudios SPRINT² y ACCORD³ lo demuestran en pacientes

de alto riesgo, y ahora, el HOPE 3* lo muestra en pacientes con riesgo moderado a bajo.
Hay una gran diferencia entre el estudio observacional de Lewington y col. y las poblaciones incluidas en los estudios de intervención, y allí es donde radica la explicación de los frustrantes resultados de estos últimos estudios.⁴
El umbral diagnóstico esta obligatoriamente ligado al terapéutico. Nuestro querido maestro, el Prof. Zanchetti, y su discípulo el Prof. Mancia, a partir del resultado del estudio ONTARGET advertían que no había evidencia clara de que bajar la PAS por debajo de 130 mm Hg aumentara sustancialmente el beneficio. Y justamente con esta observación empezaba también a advertirse que con ello se observaba un aumento de los eventos adversos.⁵
En el paciente de riesgo lo verificaron los ensayos SPRINT Y ACCORD, y en los de riesgo más bajo, el HOPE 3. Por ello no es raro que en las conclusiones curiosamente todos coinciden en que los mejores resultados fueron en los pacientes con presión arterial basal más alta, es decir en los que el gradiente de descenso fue mayor y también lo era el riesgo.
Otro punto importante es la interacción de la hipertensión con otros factores de riesgo, y así como en los estudios de Lewington y luego en el INTERHEART⁷ y el INTERSTROKE⁸ se verifica una frecuencia elevada de combinación de factores de riesgo para los eventos CV mayores como infarto y ACV, en los estudios de intervención se observa que cuando falla la intervención solo sobre la PA, la intervención sobre los lípidos (ASCOT⁸ y HOPE 3) o sobre la glucosa (ACCORD y ADVANCE)⁹ da resultados sorprendentes, “salvando las papas del fuego” con descensos ampliamente significativos.
Hoy es claro que el punto diagnóstico de hipertensión y el objetivo de presión a alcanzar es muy diferente en una persona joven y sin comorbilidades y en un anciano frágil o en el paciente con complicaciones. Con los conocimientos fisiopatológicos y de definición de riesgo más refinados y precisos de que hoy disponemos no se pueden aceptar reglas o guías de “uno para todos”.
La elección terapéutica debe ser basada en la evidencia pero a su vez personalizada y esto reivindica el acto de la consulta médica en la toma de decisiones.
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1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360:1903-13, 2002. 2. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 373:2103-16, 2015. 3. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575-85, 2010. 4. Yusuf S, for the HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 374:2032-43, 2016. 5. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 27:923-34, 2009. 6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarctionin 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364:937-52, 2004. 7. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 376:112-123, 2010. 8. Sever P, Dahlof B, Poulter N, et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 27:2982-8, 2006. 9. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572, 2008.

Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Ubaldo Martín
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina
Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades.

Resumen
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades. Todas las muestras fueron analizadas mediante el test de ELISA: 346 correspondieron a habitantes de zonas urbanas; 258 eran de niños de entre 0 y 20 años, y 88 eran donantes de sangre; de las 356 muestras estudiadas de poblaciones rurales, 326 correspondieron a niños; los 30 restantes, a adultos de la misma zona; también se analizó una población aborigen de 130 niños y 25 adultos. Entre los niños de zonas urbanas la prevalencia fue de 28.3% y de 46.6% en los adultos. En la zona rural la prevalencia en niños fue de 59.2%, y en los adultos, de 53.3%; en la población aborigen la prevalencia alcanzó el 78.5% en niños y el 80.0% en los adultos. Estos valores son altos y tienen relación con el nivel de educación y con el medio ambiente. El suero de los dadores fue estudiado con dos equipos comerciales, y al compararlos ofrecieron resultados con mayor positividad. Se muestra que la toxocariosis es una infección endémica, que afecta a los niños y tiene alto impacto en la población con déficit educacional. Se discuten los informes internacionales, el diagnóstico y los mecanismos de transmisión. Los resultados justifican que esta parasitosis sea considerada un problema de salud pública.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/120904

Comentario

Autor del comentario
María Lorena Zonta
Investigadora Centro de Estudios Parasitológicos y de Vectores (CEPAVE), La Plata, Argentina

La toxocariosis humana es una enfermedad parasitaria de importancia zoonótica y de amplia distribución en el mundo, cuyos agentes etiológicos son Toxocara canis y T. cati (potencialmente zoonótica) que parasitan a cánidos y félidos respectivamente, y pueden enfermar al hombre, el cual resulta ser un hospedador accidental u ocasional. La infección en el ser humano ocurre por la transmisión de formas infectivas de estos nematodes que contaminan el ambiente a través de las heces de las mascotas. De esta manera, comportamientos como la geofagia, falta de higiene y condiciones de saneamiento ambiental deficiente, posibilitan la exposición a la fuente de infección. En este sentido, el comportamiento humano juega un rol importante en el mantenimiento de esta enfermedad parasitaria, y los niños resultan ser

los más vulnerables, por sus hábitos de juego tan estrecho con las mascotas y por las prácticas de higiene aún no consolidadas en su totalidad. El estudio Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina (Salud i Ciencia 20(6):592-7, Jun 2014) se llevó a cabo a partir de 857 muestras de sangre pertenecientes a niños y adultos de zonas urbanas, periurbanas (aborigen) y rurales de la región centro-este de nuestro país (ciudades de Santa Fe, Paraná y Rafaela). Las muestras fueron analizadas mediante un test de ELISA con antígenos naturales elaborado por el grupo de investigación y algunas muestras obtenidas de bancos de sangre, con kit comerciales. Los resultados obtenidos indicaron que la prevalencia de infección en las distintas poblaciones estudiadas aumentó en forma creciente desde la zona urbana-rural-aborigen. Al analizar por sexo y rango etario considerado, se observó que estadísticamente la infección es independiente del sexo, sin embargo la edad mostró variabilidad de acuerdo al rango etario. De esta manera, en la población urbana la prevalencia aumentó con la edad, en la rural descendió, y en la aborigen presentó valores muy altos. Se observó además mayor prevalencia en los niños entre 5 a 15 años de las poblaciones urbanas y rurales, mientras que en las poblaciones adultas los porcentajes tendieron a disminuir. Estos valores resultan altos y guardan relación con el nivel de educación individual y familiar, como así también con la contaminación del ambiente y con la falta de control veterinario de las mascotas.
En diferentes lugares del mundo, los sistemas de salud no han reparado suficientemente en la infección por T. canis en la población infantil. Es así que no existen programas de control y, como resultado, no se conoce la incidencia de infección/enfermedad, la percepción sanitaria del problema, sus costos de atención y la educación social al respecto. Sin embargo, muchos autores han alertado sobre la importancia de esta parasitosis en la Argentina.
El trabajo del Dr. Martín compara los resultados obtenidos mediante la aplicación de un test de ELISA casero con antígenos naturales y los kit comerciales, poniendo en discusión el verdadero valor de esta técnica en el diagnóstico de la toxocariosis humana, el cual también se basa en las manifestaciones clínicas. Si bien el examen clínico previo colabora para precisar el diagnóstico en aproximadamente un 20% de los casos, a veces resulta impreciso, pero sin embargo es fundamental como primera instancia en el diagnóstico.
En base a los resultados presentados, surge la necesidad de promover una estrategia educacional que sea continua y sostenida en el tiempo, con el objetivo de minimizar el impacto de esta parasitosis en el futuro con el fin de que los niños no se vuelvan a infectar, sumando la implementación de programas de control en las regiones cuya epidemiología lo indique y el fomento de la tenencia responsable de mascotas.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

Toxocara canis, infección, epidemiología, niños, salud pública

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Jorge Loría-Castellanos
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Regional 25, Instituto Mexicano del Seguro Social
Iztapalapa México
Efecto de una Estrategia Educativa para Prevenir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las causas principales de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Se llevó a cabo un estudio para determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de salud sobre las medidas para evitar este síndrome.

Resumen
Antecedentes: El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las principales causas de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Objetivo: Determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de la salud sobre las medidas para evitar el SMSL. Material y métodos: Estudio cuasiexperimental que analizó el efecto de una estrategia educativa en el personal de la salud que trabaja en áreas de pediatría del HGR 25. Se aplicó un instrumento diseñado ex profeso. Se empleó estadística descriptiva y no paramétrica. Resultados: La estrategia educativa constó de presentaciones y discusión dirigida, así como sesiones de preguntas y respuestas. Se incluyeron un total de 118 elementos del personal de la salud. Predominaron el género femenino (83.89%) y las enfermeras no especialistas (47.45%). El 85.59% correspondió a áreas de pediatría y el 14.49% a áreas de urgencias. Las pruebas de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Whitney no mostraron diferencias respecto de las respuestas entre las categorías tanto preestrategia como posestrategia. La prueba de Wilcoxon encontró un avance significativo en cada una de las preguntas posteriores a la estrategia educativa. Conclusiones: Una estrategia educativa favorece el desarrollo de conocimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

Comentario

Autor del comentario
Ana Clara Bernal
Residencia en el Hospital municipal de San Isidro Dr. Carlos Gianantonio San Isidro, Buenos Aires, Argentina

Resulta interesante analizar los resultados del artículo del Dr. Jorge Loría-Castellanos publicado en la revista Salud(i)Ciencia¹ y en el sitio siicsalud². Dos estrategias esenciales de la pediatría, la prevención y la educación, finalizan siendo simplemente algo que depende de la voluntad del médico u otro profesional de la salud. La pediatría es una de las ramas de la medicina en que la dedicación, la paciencia y el tiempo invertido en el estudio y la práctica clínica explican los acontecimientos que a diario enfrentan los profesionales. Es en el ejercicio de la pediatría donde el interlocutor suele estar verdaderamente inquieto e interesado en comprender las palabras y conducta del médico. Los padres concurren al consultorio porque se ocupan de su hijo, tanto en situaciones

de normalidad como en condición de paciente. El adecuado ejercicio de la medicina pediátrica debe aprovechar de los acompañantes de las criaturas para enseñar lo que el médico precisa impartir. Desaprovechar esa oportunidad conducirá a mayores accidentes, por ejemplo, domésticos o, como en el caso de este artículo, el riesgo de la “muerte súbita del lactante”, excepto que la organicidad de la misma haya sido descartada y que dicho desafortunado evento sólo se vincule a factores ambientales. Respecto al cuestionario confeccionado por los autores del artículo nos parece conveniente agregar la siguiente pregunta: “¿al realizar la anamnesis a los padres de su paciente les consulta si tuvieron algún hijo fallecido por muerte súbita o de manera incierta?”. A esta pregunta preventiva una respuesta afirmativa en caso de existir el hecho no sólo motivado por factores ambientales sería un claro indicio y motivación para estudiar detenidamente a ese nuevo miembro de la familia. La capacitación del personal sanitario en prevención y educación debería ser tan obligatorio como lo es para un niño el calendario de vacunación puesto que, y sin lugar a dudas, el objetivo es el mismo.
¹Una estrategia educativa permite prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante / An effective educational strategy can prevent sudden infant death síndrome; Loría Castellanos, Jorge; Rivera Lemus, Nidia Cecilia; Márquez Ávila, Guadalupe. Salud(i)Ciencia (Impresa); 19(8): 699-702, jul.2013
²Consulta corroborada el 9 de febrero de 2017: www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

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Palabras Clave

muerte súbita, factores de riesgo, prevención, estrategia educativa

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